Poradnia psychologiczno – pedagogiczna

Imię i nazwisko dziecka (*)

Data urodzenia (*)

Adres zamieszkania (*)

Adres e-mail

Telefon (*)

Orzeczenie o Potrzebie Kształcenia Specjalnego oraz Orzeczenie o Niepełnosprawności (*)
TAKNIE

Osoba wypełniająca (imię i nazwisko) (*)

Oświadczam, iż podane w zgłoszeniu dane osobowe zostały podane dobrowolnie oraz, że akceptuję zasady ochrony danych osobowych stosowane przez Poradnię i Przedszkole Laudame i wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Poradnię i Przedszkole Laudame moich danych osobowych w celach zgłoszenia, do bezpłatnej pomocy terapeutycznej i rehabilitacyjnej zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. 2002r., nr 101, poz. 926)

(*) Pola oznaczone gwiazdką są wymagane